CPC - Centro de Prevenção a Cegueira

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Eu, , aceito contribuir espontaneamente com o valor abaixo descrito.
Concordo que esta doação seja feita através de boleto bancário (livre de cobranças de juros e protestos), a ser enviado mensalmente no endereço abaixo. Estou ciente de que poderei visitar as instalações da instituição para certificar-me dos serviços prestados, e que estarei livre para interromper minha contribuição a qualquer momento independente de notificação.

VALOR R$

PESSOA FÍSICA:
NOME:
Endereço:			n°

Bairro:			Cidade:
CEP:			UF:
CPF:			RG:
TELEFONE:			E-MAIL:

PESSOA JURÍDICA:
NOME DA EMPRESA
EndereÃ§o:			n°
Bairro:			Cidade:
CEP:			UF:
CNPJ:			IE:
TELEFONE:			E-MAIL:

Americana, de 09, Dec de 2019

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